麦盖提县人民政府

为规范基本医疗保险定点医药机构的服务行为，鼓励和引导各类医药机构公平参与竞争，促进定点医药机构为参保患者提供良好服务，根据《喀什地区基本医疗保险定点零售药店协议管理准入退出实施细则（修订）》（喀地人社字[2018]230号）、《关于完善社会办定点医药机构协议管理的通知》（新医保办【2019】31号）文件精神，结合麦盖提县实际，现就做好2021年基本医疗保险定点医药机构准入评估工作有关事项公告如下：

一、评估准入范围

全县依法设立的各类医疗机构（不包含美容、整形、不孕不育）和零售药店，符合准入条件且经评估合格后均可纳入准入范围。

二、评估准入原则

（一）统筹规划。按照基本医疗保险规定，统筹考虑参保人员就医需求、医疗机构分布、服务能力、特色、医疗保险基金收支情况等因素。除社区卫生服务机构、养老机构内设医疗机构外的其他医疗机构，在现有医疗保险定点医疗机构基础上，新申请定点机构周围原则上2000米范围内无同级同类医疗保险定点医疗机构，同等条件下执业时间长者优先认定。根据麦盖提县参保人员数量和分布情况，实行统一规划、城乡兼顾、总量控制。城区内定点零售药店之间的最近道路原则上相邻距离不少于200米，因参保人员数量增加或者特殊情况（如定点医疗机构周边和老城区主街道等），经评估小组同意，可适当增加。

（二）择优认定。在主要提供基本医疗服务的医疗机构中，选择技术水平高、管理能力强、服务质量好的医疗机构纳入定点范围。对同一区域内申请定点零售药店资格的，综合考虑规模、信用、服务水平、管理能力、质量等因素，择优纳入定点范围。

（三）公平公正。由政府相关部门组成评估小组负责准入退出工作，保证纳入标准统一、认定程序及结果公开透明，评估小组接受纪检监察部门全程监督，保障工作公平公正。

　三、评估基本条件

（一）申请定点医疗机构准入评估应具备以下基本条件：

1、符合区域定点医疗机构设置规划。

2、取得《医疗机构执业许可证》在麦盖提县从事医疗经营活动三个月以上（政策性特殊情况经评估小组评定），无重大医疗责任事故或严重差错发生。

3、取得《营业执照》和《税务登记证》，并经管理部门年检（审）合格；2015年10月1日后设立的医疗机构提供行政管理部门核发的加载法人和其他统一社会信用代码的《营业执照》，并年审合格。

4、遵守国家、自治区、地区有关医疗服务管理的法律法规、标准和规定，药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等医疗服务管理制度健全。

5、自申请医疗保险定点医疗机构之日前2年没有卫健、市场监督等有关部门给予的处罚处理等违规记录（包括曾经使用名称的违规记录）。

6、应当具备完善的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码

7、药品质量有保证，药房常备药品符合卫生和市场监管部门管理规定，实施药品网上采购，确保供药安全；基本医疗保险用药品种应占80%以上，医疗设备的采购和使用符合卫健、市场监管部门的规定。

8、遵守劳动用工方面的法律法规，按时足额为职工缴纳各项社会保险费。

9、除社区卫生服务机构外，从递交申请资料之日起计算，医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期达到3年以上。

10、除外情形：因恶意套骗医疗保险基金被取消定点资格的，医疗机构两年内不得申请成为定点机构，医疗机构的法定代表人或负责人，两年内不得代表任何医疗机构申请成为定点机构。

　　（二）申请定点零售药店准入评估应具备以下基本条件：

1、符合区域定点医药机构设置规划。

2、取得《药品经营许可证》和《营业执照》，专业从事药品零售业务，正常营业三个月以上，无重大医疗责任事故或差错发生。

3、有规范的内部管理制度、必要的药品质量管理人员和营业人员。规范的内部管理制度主要包括：药品质量管理制度、出入库管理制度、供药制度、营业人员岗位职责等；必要的管理人员主要包括：药品质量管理负责人或执业药师。

4、遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和提供优质服务；具有每天24小时及时供应基本医疗保险用药服务的能力。

5、严格执行国家和自治区市场监督等部门规定的政策法规，经相关部门监督检查合格。

6、严格执行国家、自治区和地区基本医疗保险制度有关政策规定。

7、遵守各项法律法规，依法与员工签订劳动合同，全员参加社会保险，按时足额缴纳各项社会保险费。

8、除外情形：因恶意套骗医疗保险基金被取消定点资格的，零售药店两年内不得申请成为定点机构，零售药店的法定代表人或负责人，两年内不得代表任何零售药店申请成为定点机构。

　四、评估主体

成立麦盖提县定点医药机构评估工作小组（以下简称评估小组），小组组长由分管县领导担任，小组成员由县医疗保障局、卫生健康委、市场监督管理局、医疗机构代表、参保人员代表组成，评估小组办公室设在县医疗保障局，评估小组工作全程受县纪委监委监督检查，评估结果报县纪委监委备案。  

五、评估准入流程

（一）信息公布。根据麦盖提县医疗机构分布、参保人员就医需求，由评估小组办公室制定每年度拟纳入定点医疗机构的数量和申请资料要求，于2021年1月5日发布公告。

（二）申请。按照自愿的原则，符合条件的医疗、医药机构根据评估小组发布信息之日起15天内（2021年1月20日）向评估小组办公室提交申请资料，逾期不予受理。

1.定点医疗机构准入申请

医疗机构对照准入基本条件，并对照《麦盖提县基本医疗保险定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表（试行）》进行自评，如符合基本条件且自评得分80分以上，如实准备以下材料:

（1）定点医疗机构申请表；

（2）《医疗机构执业许可证》的正、副本复印件，《营业执照》或《民办非企业单位登记证》的原件及复印件（核验原件收存复印件）；

（3）医疗机构设置批复文件、等级评审文件或者卫健行政部门出具的相当登记证明材料（复印件）；

（4）经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明等经营场地面积证明材料、医疗机构内部平面图、地理位置示意图复印件（核验原件收存复印件）； 

（5）单位法人代表公民居民身份证复印件、授权委托书、代理人身份证原件及复印件； 

（6）单位银行账户信息的证明材料；

（7）医师、护师（士）专业技术资格证、医师执业证书；全科医师资格证、医师执业证书；医技人员专业技术资格证（核验原件收存复印件）； 

（8）药品、医用耗材购进（配送）、使用、存货环节信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件； 

（9）临床、医技科室信息登记表、医师信息登记表、

护理人员信息登记表、医技人员信息登记表；

（10）大型医疗设备清单、其他医用设备清单（（附设备发票复印件）； 

（11） 医疗机构日常开展诊疗项目明细清单（标注是否医保）和统计表 

（12）医疗机构承诺书； 

(13)自申请医疗保险定点医疗机构之日前2年没有卫健、市场监督等有关部门给予的处罚处理等违规记录证明;

（14）《劳动用工备案表》复印件(包括：所有员工参加社会险费的有关材料)； 

（15） 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)，可承担医疗保险服务的能力；

（16）对照麦盖提县基本医疗保险定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表（试行）自评打分表及佐证材料（按照自评打分表中的评分项目顺序依次排列）。

注：第（1）项材料需申请单位盖章、法定代表人签字；第（2）-（7）项材料中的原件在受理时核对无误后返还，复印件需全部加盖公章；第（15）项材料中的近一年度业务开展情况表据实填写；第（16）项材料需扫描成电子档，自评佐证材料按综合评估自评表中的“序号+评估细项”命名，如“1-开业时间”，然后将所有的佐证材料放入“自评佐证材料”文件夹，最后将综合评估自评打分表和“自评佐证材料”文件夹的电子版一并放入“（单位）自评打分及佐证材料”文件夹；单位申报时需将（1）至（15）项纸质材料装订成册（原件除外），并将“（单位）自评打分及佐证材料”文件夹电子版一并上报。

2.零售药店准入申请

零售药店对照准入基本条件，并对照《麦盖提县基本医疗保险定点零售药店综合评定项目及量化评分标准表（试行）》进行自评，如符合基本条件且自评得分80分以上，如实准备以下材料：

（1）定点零售药店申请表；

（2）《药品经营企业许可证》、《营业执照》（核原件收复印件）;

（3）药师以上药学技术人员的职称证明材料；

（4）经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明复印件（核原件收复印件）；

（5）零售药店企业总部法定代表人复印件及经营者身份证原件、复印件（核验经营者原件，收存加盖公章的复印件）；授权委托书；代理人身份证原件、复印件（核验原件收存复印件）； 

（6）单位银行账户信息的证明材料；

（7）药店购进（连锁医药企业为配送）、验收、销售等三个环节信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件（至少6张）；                                    

（8）《药学技术人员情况登记表》；

（9）执业药师资格证、注册证、身份证；

(10)自申请医疗保险定点医疗机构之日前2年没有市场监督等有关部门给予的处罚处理等违规记录证明。

（11）药店现销售的基本医疗保险目录内药品清单和统计表；

（12）医疗机构承诺书； 

（13）《劳动用工备案表》复印件(包括：所有员工参加社保险费的有关材料)；

（14） 零售药店上一年度药品经营业务收支情况证明材料；

（15）对照《麦盖提县基本医疗保险定点零售药店综合评定项目及量化评分标准表（试行）》自评打分表及佐证材料（按照自评打分表中的评分项目顺序依次排列）。

注：第（1）项材料需申请单位盖章、法定代表人签字；第（2）（3）（4）（5）（9）项材料中的原件在受理时核对无误后返还，复印件需全部加盖公章；第（14）项材料中的近一年度主营业务收支情况表据实填写；第（15）项材料需扫描成电子档，自评佐证材料按综合评估自评表中的“序号+评估细项”命名，如“1-开业时间”，然后将所有的佐证材料放入“自评佐证材料”文件夹，最后将综合评估自评打分表和“自评佐证材料”文件夹的电子版一并放入“（单位）自评打分及佐证材料”文件夹；单位申报时需将（1）至（15）项纸质材料装订成册（原件除外），并将“（单位）自评打分及佐证材料”文件夹电子版一并上报。

（三）评估

1、初审。评估小组办公室对定点医疗机构的申请资料进行初次审核，原则上15个工作日审核完毕，如医疗机构提供虚假资料，一经核实，立即取消申请资格。     

2、考察评估和公示。初审合格的，由评估小组办公室统一提请评估小组开展考察评估，坚持择优准入的原则，主要包括诚信信息核查、资料查验、现场检查、评估小组研究审议、公示五个环节，前三个环节在15日内完成。评估小组研究审议确定的拟准入结果由评估小组办公室负责向社会公布，并在麦盖提县政府信息网站公示，公示期为15天。公示期间被举报并核实不符合申请条件的，取消申请资格。

3、确认结果。公示期满未收到举报或举报经核查不影响评估结果的医疗机构，确定为新增定点医疗机构，由评估小组办公室负责公布，接受社会监督。

(四）培训和信息系统准备。县医疗保障局负责与新增定点医疗机构共同完成医保政策和相关业务培训，医疗机构要在60个工作日内完成医疗保险信息系统软硬件配置、系统改造及医保网络接入等信息系统准备工作，并按要求向县医疗保障局提交现场验收申请。

（五）验收和签订服务协议。县医疗保障局在10日内完成医疗机构信息系统验收工作，与医疗机构签定《麦盖提县基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，于次月生效，签订的服务协议报地区医疗保障局备案。县医疗保障局要对全县医疗保险定点医疗机构名单通过县政府信息网站对外发布，接受社会监督。

（六）发放标识。县医疗保障局负责对定点医疗机构发放标准化标识，定点医药机构自行张贴悬挂。

受理地点：麦盖提县医疗保障局

受 理 人：任 浩

联系电话：0998-7859045

六、评估退出原则

1、定点医疗机构退出评估

（一）定点医疗机构单位名称、单位地址发生变更的，应自变更之日起（以相关部门最后批文日期为准）30日内向评估小组办公室申请办理医保信息变更手续，由评估小组办公室征求评估小组意见后办理信息变更手续。未按时办理变更手续的，由县医疗保障局根据协议规定处理，处理后仍未申报医保信息变更手续的，解除服务协议。定点医疗机构法定代表人变更的，解除服务协议。

（二）定点医疗机构如有下列情形之一的，取消医疗保险定点资格，解除服务协议。

1、违反服务协议相关约定的；

2、对定点医疗机构履约能力检查过程中，经评估不符合准入条件的；

3、存在严重违反相关法律法规和医疗保险政策规定行为的；

4、因自身原因三个月无法提供医疗服务的；

5、通过虚假宣传、以体检等名义诱导诱骗参保人员住院骗取医保基金的；

6、留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡骗取医保基金的；

7、人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书、财务票据或者凭证等方式，取医保基金的；

8、违反《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》规定，使用假药、劣药、过期药、不合格医疗器械，或因其他严重违规行为受到相关部门处罚的；

9、串换药品、器械、诊疗项目恶意骗取医保基金的；

10、为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医保费用结算的；

11、协议有效期内累计三次暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或者整改不到位的；

12、被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；

13、拒绝、阻挠或不配合医疗保障局开展必要监督检查的；

14、其他造成严重后果或重大影响行为。

2、定点零售药店退出评估

（一）定点零售药店名称、地址发生变更的，应自变更之日起（以相关部门最后批文日期为准）30日内向评估小组办公室申请办理医保信息变更，由评估小组办公室征求评估小组意见后办理信息变更手续。未按时办理变更手续的，由县医疗保障局根据协议规定处理，处理后仍未申报医保信息变更手续的，解除服务协议。定点零售药店法定代表人变更的，解除服务协议。

（二）定点零售药店如有下列情形之一的，取消医疗保险定点资格，解除服务协议。

1、违反服务协议相关约定的；

2、对定点零售药店履约能力检查过程中，经评估不符合准入条件的；

3、严重违反相关法律法规和医疗保险政策规定行为的；

4、因自身原因三个月无法提供服务的；

5、违反《药品管理法》规定销售假药、劣药、过期药，或因其他严重违规行为受到相关部门处罚的；

6、违反药品价格规定，对参保人员购药收费普遍高于其他人群的；

7、擅自将分支机构纳入定点购药服务范围，或为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；

8、将定点零售药店出租、承包或转让给其他组织或个人经营的；

9、伪造虚假凭证或者串通参保人兑换现金骗取基金的；

10、将医保目录范围以外的项目按照目录内项目申报医保结算的；

11、协议有效期内累计三次暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或者整改不到位的；

12、被依法撤销《药品经营质量管理规范认证证书》，被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；

13、拒绝、阻挠或不配合医疗保障局开展必要监督检查的；

14、其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

七、重要提示

1、医疗机构内如有未纳入服务协议范围的诊疗科室、独立核算机构（承包科室），或持有独立《医疗机构执业许可证》的分支、合作等医疗机构，应单独申请和签订服务协议。

2、定点医药机构经卫计、药监等行政管理部门批准同意变更单位名称、法人代表、机构性质、所有制形式、地址、服务对象、医疗机构级别、诊疗科目等，以及合并或分立的，应自批准变更之日起30个工作日内持书面变更申请及有关批准文件，向医疗保障局申请变更。对于医疗机构合并、分立及增加科室，或医药机构地址变更等医疗服务能力发生改变的，应依照申请变更时评估标准进行重新考核评估。

3、已签订定点服务协议的医药机构因经营状况变化原因，不符合纳入医保定点医药机构基本条件的，医疗保障部门有权终止协议。

4、县医疗保障局根据社会保险法等相关法律法规的规定对协议管理的定点零售药店执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。如在执行中与上级行业部门相关政策规定冲突，按上级规定执行。定点医药机构要严格遵守《喀什地区城乡基本医疗保险定点医药机构协议管理准入、退出办法(试行)》，及《定点医疗服务协议》，并接受年度考核。

八、相关文件资料下载查询网址

具体表单请到麦盖提县人民政府网站下载“http://www.mgt.gov.cn/”。

附件：1、麦盖提县医疗机构相关申请材料.rar

2、麦盖提县定点零售相关申请材料.zip

麦盖提县医疗保障局

2021年1月5日